Вступ

Один із найвищих ризиків, з якими йде по життю людина, - це ризик захворіти. Захворювання практично завжди породжує необхідність отримання медичної допомоги, тобто не тільки створює тягар певних матеріальних витрат, але і не менш значущу проблему пошуку та отримання не будь-яких, а якісних медичних послуг. Тисячі років люди отримують медичну допомогу за гроші. Але досвід показав, що у цій сфері прості відносини купівлі-продажу роблять пацієнта дуже вразливою фігурою.

Тому вже понад сто років люди користуються медичним страхуванням. Воно являє собою систему взаємовідносин людей та організацій, що дозволяють людині у разі виникнення страхового випадку не витрачати особисті кошти, а скористатися послугами «фонду взаємодопомоги», з якого будуть оплачені всі необхідні медичні послуги. Його фахівці також організують отримання допомоги та контролюють її якість. У Росії сьогодні такими фондами є страхові медичні компанії та територіальні фонди обов'язкового медичного страхування.

Правила взаємин учасників медичного страхування, системи платних послуг, їх права та взаємні обов'язки детально прописані у спеціальному законодавстві. Як показує досвід, ті, хто знає правила гри, вміє ними користуватися та домагатися їх дотримання від медичних працівників та адміністраторів охорони здоров'я, отримують максимально якісну допомогу за мінімальних витрат грошей, часу, здоров'я.

Основні види та принципи медичного страхування

Страхування є одним з основних способів, до якого вдаються люди та різні підприємства для зниження втрат від ризикових ситуацій.

Хоча системи соціального та обов'язкового медичного страхування в Росії функціонують самостійно, незалежно один від одного, у Законі Російської Федерації «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» записано: «Обов'язкове медичне страхування є складовою державного соціального страхування…» Крім того, Концепцією розвитку охорони здоров'я та медичної науки в Російській Федерації, передбачено надалі об'єднання фінансових засобів соціального та обов'язкового медичного страхування та створення єдиної системи медико-соціального страхування.

Під медичним страхуванням на етапі слід розуміти систему економічних пріоритетних правових відносин у суспільстві захисту майнових інтересів пацієнта під час надання йому медичної допомоги.

Першим нормативним актом, що поклало початок медичного страхування в сучасній Росії, є Закон «Про медичне страхування громадян у РРФСР», який був прийнятий у 1991 р. Пізніше законодавець вніс до нього низку істотних змін, і з цього моменту правовою основою розвитку медичного страхування у нашому державі став Закон Російської Федерації «Про медичне страхування громадян, у Російської Федерації» (утв. Постановою Уряди (1993)).

Відповідно до Закону, медичне страхування є формою соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я, мета якого – гарантувати громадянам у разі виникнення страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів та фінансувати профілактичні заходи.

Відповідно до закону в Росії діють два види медичного страхування – добровільне та обов'язкове. Джерелами фінансування охорони здоров'я, крім бюджетних коштів, визначено кошти державних та громадських організацій, підприємств та інших суб'єктів господарювання, особисті кошти громадян, безоплатні та благодійні внески та пожертвування. Було створено структуру обов'язкового соціального страхування (ОМС), включаючи Федеральний фонд ЗМС, територіальні фонди ЗМС та його філії, страхові медичні організації. Відповідно до постанови Верховної Ради РФ №4231-1 від 25.12.95г. на Федеральний фонд ЗМС покладено проведення державної політики у сфері обов'язкового соціального страхування громадян Росії.

Страхувальниками працюючого населення виступають роботодавці та особи, які займаються підприємницькою діяльністю. Страхувальниками непрацюючого населення є місцеві органи виконавчої.

Страхування населення здійснюється на підставі договорів, що укладаються між страхувальниками та страховиками, як правило, на користь третьої особи – застрахованої.

Страховик після підписання договору зобов'язаний видати застрахованому медичний поліс. Медичний поліс ОМС має силу по всій території Російської Федерації, зокрема і поза постійного місця проживання застрахованого.

Основними принципами обов'язкового медичного страхування є: загальний та обов'язковий характер; громадська солідарність та соціальна справедливість; державний характер; спадкоємність та доступність основних видів медичної допомоги на всій території Росії; гарантованість оплати за медичну допомогу.

Демографічна ситуація, зміна пріоритетів уряду у сфері видаткових статей бюджету сприяли підвищенню ролі приватних джерел фінансування охорони здоров'я. У всіх країнах, де інтенсивно розвивається медичне страхування, з'являються індивідуальні продукти захисту життя та здоров'я клієнтів. Росія не є винятком. Розглянемо основні види у РФ.

Суть

Слід розрізняти терміни "страхова медицина" та "медичне страхування". У першому випадку йдеться про спосіб фінансування сфери охорони здоров'я, а в другому – про вид діяльності. Розглянемо докладніше сутність та види медичного страхування.

Під цим терміном мається на увазі форма соціального захисту населення галузі охорони здоров'я. Її мета – у разі виникнення страхового випадку надавати громадянам можливість отримати медичну допомогу за рахунок накопичених грошей та фінансувати профілактичні процедури. Видами медичного страхування є обов'язковий та добровільний захист населення.

Сутність цього процесу полягає у передачі ризиків, пов'язаних із втратою здоров'я (тимчасовою чи постійною) та компенсацією витрат, пов'язаних з його відновленням. Угода зі страховиком оформляється договором. Об'єктом є ризик отримання витрат, понесених у зв'язку з зверненням застрахованої особи до медичного закладу за медичною допомогою. Розмір внеску розраховується з ймовірності настання страхового випадку, стану здоров'я клієнта, його віку та інших чинників. Суб'єктами виступають громадяни, страхувальник, медична організація.

Принципи функціонування страхової медицини закріплені на законодавчому рівні:

• участь росіян у програмах;
• обсяг та умови надання допомоги населенню в рамках ЗМС;
• кількість безкоштовних послуг;
• участь громадян РВ у добровільному страхуванні (ДМС), що покриває послуги понад програму ЗМС;
• поєднання ДМС та ЗМС.

Юридична сторона питання

Права громадян у галузі охорони здоров'я закріплені ст. 41 Конституції РФ та законом "Про медстрахування в РФ". У цих нормативних актах сказано, що це громадяни мають право на медичну допомогу. У державних та муніципальних установах вона виявляється безплатно, тобто за рахунок коштів бюджету, страхових внесків та інших надходжень. Резиденти і нерезиденти, які проживають біля РФ, підлягають ЗМС. Тобто охорона здоров'я має задовольняти потребу людей у ​​підтримці рівня здоров'я незалежно від їх матеріальних можливостей.

Медичне страхування: види, відмінності

На території РФ можна оформити поліс обов'язкового, добровільного та міжнародного медстрахування. Всі три види відрізняються між собою вартістю, якістю та кількістю послуг. Поліс ОМС є обов'язковим всім осіб, що проживають біля РФ. Без нього безкоштовно надається лише невідкладна медична допомога. Якщо страховик бажає отримати обсяг послуг у більшій кількості або кращої якості, він набуває поліс ДМС. Туристи, які виїжджають за територію РФ, мають оформити собі міжнародну страховку.

ОМС

Ризик втрати працездатності належить до ризиків, виникнення яких залежить від людини, але призводить до значних витрат. Вони стосуються як окремих громадян, а й суспільства загалом. Воно зацікавлене у підтримці здоров'я всіх членів.

Обов'язкове медичне страхування є видом соціальним страхування. Воно гарантує захист у разі захворювання всім особам однаково. Обов'язкове медичне страхування - це вид майнового захисту, який забезпечує всім громадян, незалежно від статі, віку та соціального статусу, рівні можливості отримання медичної допомоги. Воно реалізується через систему фондів (Федеральних, територіальних) та спеціалізованих організацій. Останні здійснюють операції ЗМС на некомерційній основі. Страховики є посередниками між фондами та установами, які надають послуги громадянам. Організація і контроль за системою здійснюється через фонди - некомерційні установи, які діють відповідно до законодавства РФ.

ЗМС фінансується за рахунок страхових внесків (відрахувань з єдиного податку у розмірі 3,6%), платежів із бюджету. У цій системі страхувальниками виступають роботодавці, які мають укладати договори на користь працівників, ІП та органи держуправління всіх рівнів.

Поліс ОМС

Цей документ засвідчує право громадянина РФ отримання безкоштовної медичної допомоги у межах передбаченої програми. У ньому зазначаються дані про власника полісу, номер договору зі страховою компанією, відмітка про прикріплення до конкретної поліклініки.

Оформити поліс можна у будь-якій страховій компанії з числа включених до Реєстру з ОМС. Чинний він по всій території РФ. У разі зміни П. І. О., місця проживання, даних документа або виявлення якихось неточностей поліс потрібно переоформити протягом одного місяця. Про втрату поліса потрібно проінформувати страхову письмово, а потім приступати до процедури заміни.

Програми обслуговування

Обсяг та умови отримання гарантованої допомоги закріплюється спеціальним документом. Базова програма розробляється Міністерством охорони здоров'я та затверджується урядом. На її основі розробляються територіальні програми. Вони вказуються основні види медичного страхування, кількість і якість послуг, структура тарифу, способи оплати допомоги. Права застрахованих осіб отримання ОМС є єдиними по всій території РФ.

Територіальна програма включає:

• перелік захворювань та видів допомоги, що надається громадянам за рахунок та коштів територіального фонду ЗМС;
• порядок надання медичної допомоги окремим категоріям населення;
• переліки життєво необхідних ліків та виробів медичного призначення, без яких неможливе надання лікарської допомоги;
• перелік лікарських засобів, що відпускаються за рецептами безкоштовно або з 50% знижкою;
• перелік організацій, що беруть участь у реалізації програми.

Медорганізації, що беруть участь у територіальній програмі, можуть надавати платні послуги:

1. На умовах, що відрізняються від тих, що передбачені програмою, у тому числі за бажанням клієнта:

• встановлення індивідуального поста медичного спостереження при стаціонарному лікуванні;
• застосування препаратів, які не належать до життєво необхідного.

2. Надання послуг анонімно.

3. Нерезидентам, особам без громадянства, які не мають полісу ЗМС.

4. При самостійному зверненні застрахованої особи за винятком випадків надання швидкої, спеціалізованої допомоги.

Платні послуги надаються понад гарантовані обсяги ЗМС. У договорі прописуються види та обсяги медичної допомоги, що надається на безоплатній основі. Відмова від укладання договору не може бути причиною зменшення якості чи кількості послуг у межах держпрограми.

Добровільне медичне страхування

Щоб отримати медичні послуги понад встановлений мінімум, потрібно оформити поліс ДМС. Між клієнтом та страховою компанією оформляється договір, за яким за сплачену премію страховик зобов'язується фінансувати витрати на лікування захворювання або травматичних пошкоджень.

Залежно від форми виплат виділяють такі види добровільного медичного страхування: первинне та додаткове. У першому випадку йдеться про оплату витрат на лікування (тобто кошти на руки страховик не отримує). Додатково страхування передбачає оплату процедур, які не входять до ЗМС (експериментальне лікування, стоматологічні та послуги протезування, лікування онкозахворювань тощо), та непрямих витрат (втрата заробітку через непрацездатність, відпустку з догляду за дитиною тощо) .

ДМС може здійснювати індивідуально чи колективно. Другий варіант популярніший у всьому світі. І тут страхувальником виступає підприємство (роботодавець), а застрахованою особою — його працівники. Відповідно до договору громадяни можуть отримати медичну допомогу при настанні певних обставин. Ці види медичного страхування РФ діють на добровільній основі. Тобто поліс купується за бажанням клієнта, а не обов'язково.

Виплати

По ДМС розраховуються виходячи з медичної статистики, основних демографічних показників (тривалість життя, смертності), показників захворюваності та госпіталізації. Виплата залежить від тривалості договору. Для річного поліса тарифи розраховуються виходячи з власності застрахованого до конкретної вікової групи. Виплати здійснюються з допомогою поточних внесків. Тарифи у довгострокових договорах враховують не лише вік, а й демографічні фактори, статистику захворюваності у період терміну дії договору. За рахунок внесків фінансуються поточні виплати та формуються резерви на майбутні платежі.

Тарифи

Медична діяльність яких була розглянута раніше, спрямована на захист майнових інтересів осіб у разі втрати працездатності. Але ДМС підлягають особи, у яких індивідуальні особливості здоров'я відрізняються від середніх характеристик та ймовірність настання захворювання вища.

Тарифні ставки за такими полісами дуже диференційовані. Вони коригуються такі групи залежно від результатів медичного обстеження:

• Група 1 — практично здорові особи, які не мають обтяженої спадковості. Є дитячі, застудні захворювання, апендицит, грижа; без шкідливих звичок; що не працюють на шкідливих виробництвах.
• Група 2 - особи з підвищеним ризиком виникнення захворювання, обтяженої спадковістю діабетом, серцево-судинними, нирковими та жовчнокам'яними, психічними захворюваннями. В анамнезі є черепно-мозкові травми; є шкідливі звички; працюють із шкідливими умовами виробництва.
• Група 3 - працездатні особи із хронічними захворюваннями; зловживають алкогольними напоями, які приймають транквілізатори; страждають на неврози, гіпертонічну хворобу, ІХС без стенокардії.

Тарифні ставки диференціюються за всіма цими показниками та розраховуються окремо по кожному напрямку.

Порушення прав

Усі розглянуті види медичного страхування діють за однаковими принципами. У разі виявлення одного з таких фактів права громадян на отримання якісної медичної допомоги вважаються порушеними:

• незаконне стягнення медперсоналом коштів за надання допомоги в обсягах, передбачених держпрограмою;
• незаконне стягування коштів у касу медустанов за надання допомоги, видачу напрямків, рецептів на ліки;
• придбання препаратів та виробів медичного призначення із затвердженого програмами переліку за рахунок коштів пацієнтів;
• недотримання термінів надання медичної допомоги;
• відмова у наданні допомоги у рамках ЗМС.

Детальну інформацію щодо того, які види медичного страхування діють у конкретному регіоні, можна отримати у компанії, Територіальному фонді ЗМС, у Комітеті з охорони здоров'я.

Міжнародна практика

Доступність послуг у сфері охорони здоров'я є ключовою проблемою в будь-якій країні. Пріоритетні види соціального страхування багато в чому залежать від історичних традицій. У всі види медичного страхування функціонують з допомогою добровільних вкладів. У багатьох країн діє програма державного фінансування. Для них ДМС є нагальною потребою. Літні та незаможні особи беруть участь у держпрограмах. Але всі працевлаштовані особи роботодавці оплачують поліс ДМС. У Великій Британії функціонує Національна служба охорони здоров'я. Поліси ДМС сформовані в такий спосіб, щоб клієнти могли сплатити позапланове хірургічне лікування або підвищити якість медичних послуг. У деяких країнах на вторинному ринку розвиваються види медичного страхування громадян, спрямовані на додаткові виплати, які не покриваються звичайним полісом. У Європі діють програми державної підтримки. Але найвагомішим джерелом фінансування є поліси обов'язкового страхування.

У Росії створено система медичного страхування,що містить систему заходів, призначених для соціального захисту інтересів населення охорони здоров'я. Медичне страхування здійснюється у двох видах – обов'язковому (ОМС) та добровільному (ДМС)– відповідно до програм медичного страхування.

Правові, економічні та організаційні основи медичного страхування містяться у Законі РФ «Про медичне страхування громадян у РФ». Закон спрямований на посилення зацікавленості та відповідальності населення та держави, підприємств, установ, організацій в охороні здоров'я громадян у нових економічних умовах. Закон забезпечує конституційне право громадян РФ на медичну допомогу. Ціль медичного страхування– гарантувати громадянам у разі виникнення страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичення коштів та фінансувати профілактичні заходи. Об'єктом медичного страхуванняє страховий ризик, пов'язаний із витратами на надання медичної допомоги у разі виникнення страхового випадку. Обов'язкове медичне страхуванняє складовою державного соціального страхування. Воно забезпечує всім громадянам РФ рівні можливості в отриманні медичної та лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в обсязі та на умовах, що відповідають програмам обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування (ДМС)здійснюється на підставі вільного волевиявлення страхувальника та страховика та є додатковим медичним страхуванням.

Система медичного страхування передбачає:

1) медичне страхування громадян РФ;

2) медичне страхування громадян РФ, що знаходяться за кордоном, яке здійснюється на основі двосторонніх угод РФ з країнами перебування громадян;

3) медичне страхування іноземних громадян, які тимчасово перебувають у РФ;

4) медичне страхування іноземних громадян, які постійно проживають у РФ і мають такі ж права та обов'язки в галузі медичного страхування, як і громадяни РФ, якщо міжнародними договорами не передбачено інше.

Визначено права громадян РФ у системі медичного страхування. На території РФ особи, які не мають громадянства, мають такі ж права та обов'язки в системі медичного страхування, як і громадяни РФ.

Громадяни мають право на:

1) обов'язкове та добровільне медичне страхування;

2) вибір медичної страхової організації;

3) вибір медичного закладу та лікаря відповідно до договорів обов'язкового та добровільного медичного страхування;

4) отримання медичної допомоги по всій території РФ, зокрема поза постійного місця проживання;

5) отримання медичних послуг, що відповідають за обсягом та якістю умовам договору, незалежно від розміру фактично виплаченого страхового внеску;

6) пред'явлення позову страхувальнику, страховій медичній організації, медичній установі, у тому числі на матеріальне відшкодування заподіяної з їхньої вини шкоди, незалежно від того, передбачено це чи ні в договорі медичного страхування;

7) повернення частини страхових внесків за добровільного медичного страхування, якщо це визначено умовами договору.

Обов'язкове медичне страхуванняНині підлягають всі громадяни Росії (працюючі і непрацюючі) від народження. На працюючого громадянина з укладення трудового договору поширюються норми, що стосуються обов'язкового медичного страхування відповідно до Закону РФ «Про медичне страхування громадян РФ» і прийнятими відповідно до ним нормативними актами. Інакше кажучи, роботодавець зобов'язаний забезпечити працівника полісом обов'язкового соціального страхування. Непрацюючі громадяни самостійно отримують поліс ЗМС у страховій медичній організації. Для новонароджених дітей поліс ЗМС отримують батьки, самостійно звертаючись до страхової медичної організації.

Громадянин, маючи поліс обов'язкового страхування, при зверненні за медичною допомогою до лікувального закладу отримує безкоштовно медичні послуги. Проте безплатно має право отримати лише визначений законом перелік медичних послуг. За малолітніх дітей, які мають іменний поліс ЗМС, цей документ при зверненні до медичного закладу подають батьки. Медичні послуги є безкоштовними для громадян тому, що вони оплачуються з фондів обов'язкового медичного страхування.

Держава розробила базову програму обов'язкового медичного страхування, на основі якої затверджуються територіальні програми обов'язкового соціального страхування.Обсяг медичної допомоги, який надається застрахованим особам відповідно до договору обов'язкового медичного страхування, визначається затвердженою територіальною програмою обов'язкового медичного страхування населення. Обсяг та умови надання медичної допомоги, що передбачаються територіальними програмами, не можуть бути нижчими за встановлені в базовій програмі (ст. 22 Закону РФ «Про медичне страхування громадян у РФ»). Територіальна програма обов'язкового медичного страхування має містити гарантовані державою перелік, обсяг та умови надання медичних послуг населенню певної території, оплата яких провадиться за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування.

Територіальні програми діють певних територіях по всій країні. Наприклад, на території Саратовської області створено територіальний фонд обов'язкового медичного страхування Саратівської області, з якого фінансується територіальна програма обов'язкового медичного страхування мешканців Саратівської області. Територіальна програма обов'язкового соціального страхування затверджується органами територіального управління виконання Закону РФ «Про медичне страхування громадян РФ». Прикладом служить постанова губернатора Саратовської області від 18 березня 1998 № 143 «Про територіальну програму обов'язкового медичного страхування населення Саратовської області на 1998 рік». Ця територіальна програма містить перелік видів медичних закладів та заходів (див. додаток 1), умови та обсяг надання медичної допомоги (див. додаток 2), види медичної допомоги (див. додаток 3); обсяг та умови надання медичних послуг, що фінансуються із територіального фонду обов'язкового медичного страхування Саратовської області.

Фінансові кошти державної системи обов'язкового соціального страхування формуються з допомогою відрахувань страхувальників на обов'язкове медичне страхування. Для реалізації державної політики у сфері обов'язкового соціального страхування створено Федеральний і територіальні фонди обов'язкового соціального страхування як самостійні некомерційні фінансово-кредитні установи. Фонди обов'язкового медичного страхування призначені для акумулювання фінансових коштів на обов'язкове медичне страхування, забезпечення фінансової стабільності державної системи обов'язкового медичного страхування та вирівнювання фінансових ресурсів для його проведення. Фінансові кошти фондів обов'язкового соціального страхування перебувають у державної власності РФ. Вони не входять до складу бюджетів, інших фондів та вилученню не підлягають. За рахунок страхових внесків, які вносяться всіма категоріями страхувальників, формуються страхові резерви даних фондів. Нормативну базу для сплати страхових внесків у фонди обов'язкового медичного страхування становлять закони про тарифи страхових внесків, які щорічно приймаються, відповідно до яких страхувальники повинні сплачувати страхові внески. Досить тривалий час страхувальники сплачували ці внески як самостійні внески, але з 1 січня 2002 р. зазначені страхові внески на обов'язкове медичне страхування скасовані як самостійні внаслідок того, що гол. 24 Податкового кодексу Російської Федерації (НК РФ) введено у дію єдиний соціальний податок. Страхові внески, призначені на формування резервів фондів обов'язкового медичного страхування, закладено у складі єдиного соціального податку (ст. 234 НК РФ).

Нормативну базу для сплати страхових внесків у фонди обов'язкового медичного страхування становлять щорічні закони про тарифи страхових внесків, відповідно до яких починаючи з 1993 р. нотаріуси, що займаються приватною практикою, підлягають обов'язковому медичному страхуванню і повинні сплачувати страхові внески.

Обов'язкове медичне страхування здійснюється у формі договору, який укладається між суб'єктами медичного страхування. Як суб'єкти обов'язкового медичного страхування виступають громадянин, страхувальник, страхова медична організація, медичний заклад. Суб'єкти медичного страхування повинні виконувати зобов'язання за укладеним договором відповідно до законодавства РФ. Страхова медична організація та медична установа виконують різні функції, які докладно розглянуті під час лекції.

Страхувальниками з ОМС,такими, що сплачують страхові внески, є такі особи:

1) для непрацюючого населення(пенсіонерів, дітей, учнів та студентів денних форм навчання) – органи виконавчої влади суб'єктів РФ та органи місцевого самоврядування;

2) для працюючого населення:

а) організації та індивідуальні підприємці, які є роботодавцями;

б) приватні нотаріуси, адвокати;

в) фізичні особи, які уклали трудові договори з працівниками, а також виплачують за договорами цивільно-правового характеру винагороди, на які відповідно до законодавства РФ нараховуються податки у частині, що підлягає зарахуванню до фондів обов'язкового медичного страхування.

1) укладати договір обов'язкового медичного страхування із страховою медичною організацією;

2) вносити страхові внески у порядку, встановленому Законом та договором медичного страхування;

3) у межах своєї компетенції вживати заходів щодо усунення несприятливих факторів впливу на здоров'я громадян;

4) надавати страховій медичній організації інформацію про показники здоров'я контингенту, що підлягає страхуванню;

5) зареєструватися як страхувальник у територіальному фонді обов'язкового медичного страхування у порядку, встановленому ст. 9.1 Закону РФ «Про медичне страхування громадян РФ».

Страхувальники зобов'язані зареєструватися у територіальному фонді обов'язкового медичного страхування та укласти договір обов'язкового медичного страхування із страховою медичною організацією. Страхувальники зобов'язані видати страховий медичний поліс на руки кожному громадянину, щодо якого укладено договір медичного страхування.

Порядок реєстрації страхувальників у територіальному фонді обов'язкового медичного страхування та форма свідоцтва про реєстрацію страхувальника встановлено Урядом РФ (ст. 9.1 Закону РФ «Про медичне страхування громадян РФ»). Страхувальники-організації та індивідуальні підприємціповинні зареєструватися в територіальному фонді ЗМС у п'ятиденний термін з моменту їх державної реєстрації, страхувальники – приватні нотаріуси – не пізніше ніж за 30 днів з дня отримання ліцензії на право нотаріальної діяльності. Страхувальники-адвокати зобов'язані зареєструватися у термін пізніше 30 днів із дня видачі посвідчення адвоката. Страхувальники – фізичні особи,уклали трудові договори з працівниками, і навіть які виплачують за договорами цивільно-правового характеру винагороди, куди нараховуються податки, зобов'язані реєструватися терміном пізніше 30 днів із дня укладання відповідних договорів. Страхувальники-організації, що мають відокремлені підрозділи, повинні зареєструватися в строк не пізніше ніж за 30 днів з дня створення відокремленого підрозділу. Страхувальники – органи державної влади та органи місцевого самоврядуваннязобов'язані зареєструватися у термін пізніше 30 днів із дня їх установи.

Страховими медичними організаціямиможуть бути лише юридичні особи – господарюючі суб'єкти будь-яких форм власності, які мають необхідним реалізації медичного страхування статутним капіталом і отримали ліцензії у порядку Росстрахнадзоре, що у віданні Міністерства фінансів РФ. Відповідно до постанови Ради Міністрів – Уряду РФ від 11 жовтня 1993 р. № 1018 «Про заходи щодо виконання Закону Російської Федерації „Про внесення змін та доповнень до Закону РРФСР „Про медичне страхування громадян у РРФСР“ страхові медичні організації, які здійснюють обов'язкове медичне страхування, повинні мати статутний капітал у розмірі не менше ніж 1200-кратний розмір мінімальної місячної оплати праці на день реєстрації юридичної особи. Ліцензія дійсна щодо обов'язкового медичного страхування біля, зазначеної у ній.

Страхові медичні організації, які здійснюють обов'язкове медичне страхування, не повинні входити до системи охорони здоров'я, а органи управління охороною здоров'я та медичні установи не мають права бути засновниками страхових медичних організацій.

Страхова медична організація, крім медичного страхування, немає права здійснювати інші види страхової діяльності, але має право одночасно проводити обов'язкове та добровільне медичне страхування. Страхова медична організація не має права відмовити страхувальнику, якщо він звернувся із заявою про укладання договору обов'язкового медичного страхування.

Основним завданням страхової медичної організації, яка займається здійсненням обов'язкового медичного страхування, є:

1) оплата медичної допомоги, що надається населенню відповідно до територіальної програми обов'язкового медичного страхування та договорів обов'язкового медичного страхування;

2) контроль за обсягом та якістю медичних послуг («Положення про страхові медичні організації, які здійснюють обов'язкове медичне страхування»).

Страхова медична організація має право:

1) вільно обирати медичні установи для надання медичної допомоги та послуг за договорами медичного страхування;

2) брати участь у акредитації медичних установ;

3) встановлювати розмір страхових внесків із добровільного медичного страхування;

4) брати участь у визначенні тарифів на медичні послуги;

5) пред'являти в судовому порядку позов до медичної установи або (і) медичного працівника на матеріальне відшкодування фізичної або моральної шкоди, заподіяної застрахованому з їхньої вини.

Страхова медична організація зобов'язана:

1) провадити діяльність з обов'язкового медичного страхування на некомерційній основі;

2) укладати договори з медичними установами на надання медичної допомоги застрахованим із обов'язкового медичного страхування;

3) сумлінно виконувати всі умови укладених договорів;

4) створювати у порядку страхові резерви;

5) захищати інтереси застрахованих.

Ліцензування страхових медичних організаційЗ метою упорядкування діяльності страхових медичних організацій, здійснюють обов'язкове медичне страхування, Уряд РФ затвердив постанову від 29 березня 1994 р. № 251 «Про затвердження Правил ліцензування діяльності страхових медичних організацій, які здійснюють обов'язкове медичне страхування». Цією постановою затверджено Правила ліцензування діяльності страхових медичних організацій, які здійснюють обов'язкове медичне страхування. Відповідно до Правил ліцензування діяльності страхових медичних організацій, які здійснюють обов'язкове медичне страхування, проводиться Федеральною службою страхового нагляду. Ліцензування діяльності страхових медичних організацій, здійснюють добровільне медичне страхування, провадиться також Федеральною службою страхового нагляду, але відповідно до Закону РФ "Про організацію страхової справи в РФ". Під діяльністю страхової медичної організації, порядок ліцензування якої визначають правила, розуміється проведення обов'язкового медичного страхування на некомерційній основі відповідно:

1) із територіальною програмою обов'язкового медичного страхування;

2) із договорами обов'язкового медичного страхування;

3) із договорами з медичними установами про надання медичної допомоги застрахованим особам;

4) із забезпеченням застрахованих осіб страховими медичними полісами;

5) із здійсненням контролю за обсягом, якістю та строком надання медичних послуг та захистом інтересів застрахованих осіб.

Правила є обов'язковими всім страхових медичних організацій незалежно від форм власності, здійснюють обов'язкове медичне страхування біля РФ. Для отримання ліцензії страхова медична організація подає до Федеральної служби страхового нагляду заяву за формою згідно з додатком 2 наступні документи:

1) нотаріально засвідчені копії установчих документів та документа, що підтверджує факт внесення запису про юридичну особу до Єдиного державного реєстру юридичних осіб;

2) документи, що підтверджують оплату статутного капіталу (довідку банку, акти приймання-передачі основних засобів, інші документи);

3) копію балансу страхової медичної організації на останню звітну дату із додатком звіту про фінансові результати;

4) територіальну програму обов'язкового медичного страхування, затверджену відповідно до законодавства РФ;

5) правила обов'язкового соціального страхування, затверджені органом виконавчої суб'єкта РФ. До правил обов'язкового медичного страхування повинні бути додані зразки договорів із страхувальниками та медичними установами та страхових полісів, що відповідають затвердженим у встановленому порядку;

6) відомості про керівника страхової медичної організації та його заступників за встановленою формою.

Страхові медичні організації несуть передбачену законодавством РФ відповідальність за достовірність інформації, зазначеної у документах, представлених до розгляду питання видачу ліцензії. Федеральна служба страхового нагляду має розглянути заяви страхових медичних організацій про видачу ліцензій у термін, не перевищує 60 днів із подання документів претендентом ліцензії. Федеральна служба страхового нагляду несе відповідальність, передбачену законодавством РФ, за своєчасність видачі ліцензій, збереження документів, представлених страховою медичною організацією для отримання ліцензії, та нерозголошення інформації, зазначеної у цих документах. Ліцензія видається за встановленою формою терміном від 1 року і більше з підстав, що визначаються Федеральною службою страхового нагляду, і містить такі реквізити:

1) повне найменування страхової медичної організації;

2) юридичну адресу страхової медичної організації;

3) найменування території, де діє ліцензія;

4) номер та дату рішення Федеральної служби страхового нагляду про видачу ліцензії;

5) підпис керівника (його заступника) Федеральної служби страхового нагляду та гербову печатку;

6) реєстраційний номер Державного реєстру страхових медичних організацій.

Номер ліцензії має бути зазначений у договорах обов'язкового медичного страхування, які страхова медична організація укладає із страхувальником. За видачу кожної ліцензії Федеральна служба страхового нагляду стягує зі страхових медичних організацій плату у вигляді п'ятикратного встановленого законодавством РФ розміру мінімальної місячної оплати праці, у разі потреби видачі дубліката ліцензії плата стягується у аналогічному размере. Отримані кошти надсилаються Федеральною службою страхового нагляду федеральний бюджет. Про зміни, внесених до установчих документів, страхова медична організація зобов'язана повідомити Федеральну службу страхового нагляду в місячний термін з моменту реєстрації цих змін в установленому порядку і подати копії документів, що підтверджують реєстрацію внесених змін.

Підставою відмови у видачі юридичної особи ліцензії може бути невідповідність документів, що додаються до заяви, вимогам законодавства РФ. Про відмову у видачі ліцензії Федеральна служба страхового нагляду повідомляє письмово страхової медичної організації із зазначенням причин відмови. Федеральна служба страхового нагляду здійснює контролю над діяльністю страхової медичної організації так. При виявленні порушень вимог законодавства РФ і Правил ліцензування Федеральною службою страхового нагляду може бути припинено чи припинено дію ліцензії. Підставою для цього є:

1) систематичне невиконання страховою медичною організацією зобов'язань за договорами обов'язкового соціального страхування;

2) відмова страхової медичної організації подати затребувані Федеральною службою страхового нагляду документи, пов'язані з проведенням обов'язкового соціального страхування;

3) встановлення факту подання страховою медичною організацією недостовірної інформації у документах, що стали підставою для видачі ліцензії;

4) систематичне несвоєчасне повідомлення страховою медичною організацією про внесення змін та доповнень до установчих документів;

5) подання територіального фонду обов'язкового соціального страхування, який встановив порушення законодавства РФ у діяльності страхової медичної организации.

Страхова медична організація за рішенням суду може бути позбавлена ​​ліцензії на право займатися медичним страхуванням за необґрунтовану відмову страхувальнику у укладанні договору обов'язкового медичного страхування. Страхова організація несе правову та матеріальну відповідальність перед застрахованою стороною чи страхувальником за невиконання умов договору медичного страхування. Матеріальна відповідальність передбачається умовами договору соціального страхування. Оплата послуг медичних установ страховими організаціями провадиться у порядку та строки, передбачені договором між ними, але не пізніше місяця з моменту подання документа про оплату. Відповідальність за невчасність внесення платежів визначається умовами договору соціального страхування.

При виявленні порушень у діяльності страхової медичної організації Федеральна служба страхового нагляду дає розпорядження щодо їх усунення, а разі невиконання розпоряджень призупиняє чи припиняє дію ліцензії (з дня прийняття такого рішення). Федеральна служба страхового нагляду повідомляє письмово страхової медичної організації про прийняте рішення. Федеральна служба страхового нагляду має право відкликати ліцензію у разі неусунення у встановлені терміни порушень, які стали підставою для припинення дії ліцензії. Рішення про зупинення, скасування зупинення або припинення дії ліцензії Федеральна служба страхового нагляду повідомляє Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування, територіальний фонд обов'язкового медичного страхування та публікує інформацію про зазначені рішення в пресі.

Рішення про скасування зупинення дії ліцензії приймається Федеральною службою страхового нагляду при поданні страховою медичною організацією звіту про усунення порушень, що спричинили зупинення дії ліцензії, а в необхідних випадках – за результатами перевірки діяльності страхової медичної організації.

У разі припинення дії ліцензії її повторна видача допускається не раніше як через 6 місяців після припинення дії попередньої ліцензії та здійснюється у порядку, встановленому Правилами ліцензування.

Дії Федеральної служби страхового нагляду може бути оскаржені страхової медичної організацією гаразд, встановленому законодавством РФ.

При ліквідації чи реорганізації страхової медичної організації ліцензія повертається до Федеральної служби страхового нагляду, а запис у реєстрі анулюється.

Федеральна служба страхового нагляду щомісяця публікує дані про страхові медичні організації, яким видані (припинені або припинені дії) ліцензії із зазначенням:

1) найменування, місцезнаходження страхової медичної організації;

2) територій, на яких діє ліцензія;

3) номери та дати рішення Федеральної служби страхового нагляду про видачу (зупинення, припинення дії) ліцензії.

Медичні заклади- Це самостійно господарюють суб'єкти з будь-якою формою власності, що надають медичну допомогу громадянам у системі медичного страхування (ст. 20 Закону РФ «Про медичне страхування громадян у РФ»). Медичні установи будують свою діяльність на основі договорів зі страховими медичними організаціями, які сплачують медичні послуги на допомогу громадянам. Договір, укладений медичною установою зі страховою медичною організацією, – це договір, що передбачає надання лікувально-профілактичної допомоги (медичних послуг) та є угодою, за якою медична установа зобов'язується надавати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягу та якості у конкретні терміни у рамках програм . Взаємини сторін визначаються умовами договору. Договір має містити:

1) найменування сторін;

2) чисельність застрахованих;

3) види лікувально-профілактичної допомоги (медичних послуг);

4) вартість робіт та порядок розрахунків;

5) порядок контролю якості медичної допомоги та використання страхових коштів;

6) відповідальність сторін та інші, що не суперечать законодавству РФ умови.

Медичні закладипідлягають ліцензуванню. Ліцензування– це видача державного дозволу медичній установі на здійснення ним певних видів діяльності та послуг за програмами обов'язкового та добровільного медичного страхування. Ліцензуванню підлягають усі медичні установи незалежно від форм власності. Ліцензування проводять ліцензійні комісії, які утворюються при органах державного управління, міської та районної місцевої адміністрації з представників органів управління охороною здоров'я, професійних медичних асоціацій, медичних установ, громадських організацій (об'єднань). За ліцензіями медичні установи мають право реалізовувати як програми добровільного, і програми обов'язкового медичного страхування. Програми добровільного медичного страхування повинні бути реалізовані без шкоди програмам обов'язкового медичного страхування. Крім того, ліцензовані медичні установи, які виконують програми медичного страхування, мають право надавати медичну допомогу поза системою медичного страхування. Медичні установи у системі медичного страхування мають право видачу документів, які засвідчують тимчасову непрацездатність застрахованих.

Медичні установи також підлягають акредитації. Акредитація медичних установ- Визначення їх відповідності встановленим професійним стандартам. Акредитації підлягають усі медичні установи незалежно від форм власності. Акредитацію медичних установ проводять акредитаційні комісії, які створюються з представників органів управління охороною здоров'я, професійних медичних асоціацій, страхових медичних організацій. Акредитованій медичній установі видається сертифікат.

Медичні установи відповідно до законодавства РФ та умов договору несуть відповідальність за обсяг та якість наданих медичних послуг та за відмову у наданні медичної допомоги застрахованій стороні. У разі порушення медичним закладом умов договору страхова медична організація має право частково або повністю не відшкодовувати витрати на надання медичних послуг.

Договір обов'язкового медичного страхуванняє угодою між страхувальником та страховою медичною організацією, відповідно до якої остання зобов'язується організувати та фінансувати надання застрахованому контингенту медичної допомоги певного обсягу та якості або інших послуг за програмами обов'язкового медичного страхування та добровільного медичного страхування.

Договір медичного страхування повинен містити:

1) найменування сторін;

2) строки дії договору;

3) чисельність застрахованих;

4) розмір, строки та порядок внесення страхових внесків;

5) перелік медичних послуг, що відповідають програмам обов'язкового чи добровільного медичного страхування;

6) права, обов'язки, відповідальність сторін та інші, що не суперечать законодавству РФ умови.

Форма типового договору обов'язкового медичного страхування, порядок та умови їх укладання встановлені законодавством:

1) «Типовий договір обов'язкового медичного страхування працюючих громадян» (Додаток № 1 до постанови «Про заходи щодо виконання Закону Російської Федерації „Про внесення змін та доповнень до Закону РРФСР „Про медичне страхування громадян у РРФСР“);

2) «Типовий договір обов'язкового медичного страхування непрацюючих громадян» (Додаток № 2 до постанови «Про заходи щодо виконання Закону Російської Федерації „Про внесення змін та доповнень до Закону РРФСР „Про медичне страхування громадян у РРФСР“).

Договір медичного страхування вважається укладеним із моменту сплати страхувальником першого страхового внеску, якщо умовами договору не встановлено інше.

Добровільне медичне страхуванняздійснюється на основі програм добровільного медичного страхування, які не регламентує держава, але їх самостійно розробляють страховики, які мають ліцензію на медичне страхування у межах своєї власної діяльності.

Добровільне медичне страхування забезпечує громадянам отримання додаткових медичних та інших послуг, що надаються понад норми, встановлені програмами обов'язкового медичного страхування.

У добровільному медичному страхуванні суб'єктами страхування є громадянин, страхувальник, страховик, медичний заклад.

Страховиками, які здійснюють добровільне медичне страхування, можуть бути:

1) страхові медичні організації, які здійснюють обов'язкове медичне страхування (страхова медична організація згідно із законом, крім медичного страхування, не має права здійснювати інші види страхової діяльності, але має право одночасно проводити обов'язкове та добровільне медичне страхування);

2) інші страхові організації, які мають ліцензії на здійснення добровільних видів соціального страхування.

Страхова організація для здійснення добровільного медичного страхування спочатку укладає договір із медичною установою, яка надаватиме послуги громадянам. Під час укладання такого договору за згодою сторін встановлюються тарифи на медичні та інші послуги. Потім страхова організація залучає клієнтів, які на добровільній основі забажають укласти договори медичного страхування. Клієнтами-страхувальниками при добровільному медичному страхуванні можуть бути громадяни, які мають цивільну дієздатність, та (або) підприємства, що представляють інтереси громадян. При цьому оплата внесків на добровільне медичне страхування здійснюється за рахунок власних коштів громадян або прибутку (доходу) підприємств. Розміри страхових внесків для громадян чи підприємств, які представляють інтереси громадян та організацій, які бажають укласти договір добровільного медичного страхування, встановлюються за згодою сторін (страхувальника та страховика). Добровільне медичне страхування може бути колективним та індивідуальним. Це означає, що юридична особа, яка виступає страхувальником, може застрахувати як одного працівника, так і цілий колектив, і тоді у договорі буде фігурувати великий (або невеликий) список осіб. Або, наприклад, глава сім'ї може укласти договір добровільного медичного страхування на себе, але вправі укласти і такий договір, в якому списком буде представлена ​​вся сім'я.

При виїзді з Росії надання медичної допомоги громадянам РФздійснюється лише за рахунок страхування (Федеральний закон від 15 серпня 1996 р. № 114-ФЗ «Про порядок виїзду з Російської Федерації та в'їзду до Російської Федерації».) Стаття 14 зазначеного Закону свідчить, що оплата медичної допомоги громадянинові РФ при виїзді з РФ ( за винятком громадянина РФ, що направляється у службове відрядження) здійснюється:

1) відповідно до умов, передбачених полісом медичного страхування або документом, що його замінює, дійсними для отримання медичної допомоги за межами території РФ;

2) за наявності гарантії фізичної або юридичної особи, що запрошує громадянина РФ, відшкодувати витрати на надання медичної допомоги (лікування в медичному закладі) громадянинові РФ.

Що стосується, якщо відсутні поліс соціального страхування чи гарантії особи, запрошуючого громадянина РФ, Витрати надання медичної допомоги поза території РФ несе сам громадянин.

Допомога за страховими випадками для громадян РФ, що перебувають на території іноземної держави, надається дипломатичним представництвом або консульською установою РФ у порядку, який встановлює Уряд РФ (якщо інше не передбачено міжнародним договором РФ з відповідною іноземною державою). Уряд РФ затвердив своєю постановою від 1 жовтня 1998 р. № 1142 «Про реалізацію окремих норм Федерального закону „Про порядок виїзду з Російської Федерації та в'їзду до Російської Федерації“» Положення про надання допомоги у страхових випадках громадянам Російської Федерації, що знаходяться на території іноземної держави .

Страхові випадки відповідно до Положення визначаються змістом страхового договору, укладеного громадянином РФ зі страховою організацією. З Положення слід, що у медичне страхування громадян, які виїжджають зарубіжних країн, поширюються ті самі правила, як і добровільне медичне страхування. Медичне страхування є різновидом особистого страхування, страхувальниками у своїй можуть бути як фізичні, і юридичних осіб (наприклад, турфірми), а застрахованими – лише громадяни.

Особа, що виїжджає за кордон, якщо вона не бажає нести витрати на надання медичної допомоги за межами території РФ, визначає самостійно, до якого страховика звернутися за страховкою, і звичайно це має бути страховик, який має ліцензію на здійснення ДМС. Зазвичай турфірми співпрацюють із страховиками та можуть підказати клієнту адреси страхових фірм. Якщо турфірма спрямовує свого клієнта до конкретного страховика, це означає, що страхувальник зобов'язаний звертатися у цю страхову компанію. Страхувальник має право вільний вибір страховика.

В даний час вітчизняні страхові компанії, що продають поліси ДМС, співпрацюють з міжнародними системами assistance, укладаючи безпосередньо або через посередника договір з фірмою, що спеціалізується на організації надання медичної допомоги та інших послуг у тій чи іншій країні. Особі, яка виїжджає за кордон і здійснює вибір страховика, перш ніж укласти договір страхування з вітчизняним страховиком, необхідно ставити такі питання страховику про те:

1) чи має страхова організація договір (угоду) про спільну роботу з іноземними компаніями-assistance;

2) які послуги надаються іноземним партнером російським громадянам та на яких умовах;

3) на якій території діють страхові поліси даної страхової компанії та якої вони категорії.

При зверненні до страховика щодо укладення договору медичного страхування страхувальник пише заяву. Страхова сума вибирається відповідно до країни призначення та класифікується залежно від необхідності мінімального покриття. Страховик додає до договору пам'ятку, в якій написана інструкція, що і як треба робити при настанні страхового випадку, коли і куди заявити про нього, які документи подати і т.д. , вживання алкоголю чи наркотиків, що у бійках, мітингах, ходах, виробництво самострілів, самогубство). Для того, щоб не виникли проблеми з медичною страховкою в чужій країні, її власник повинен чітко дотримуватися інструкцій.

По страховці для осіб, які виїжджають за кордон, надаються такі види послуг:

1) екстрена медична допомога під час закордонної поїздки при раптовому захворюванні чи нещасному випадку;

2) транспортування до найближчої лікарні, здатної провести якісне лікування під відповідним медичним контролем;

3) евакуація до країни постійного проживання під належним медичним контролем;

4) внутрішньолікарняний контроль та інформування сім'ї та хворого;

5) надання медичних препаратів, якщо їх не можна дістати дома;

6) консультаційні послуги лікаря-фахівця (за потреби);

7) оплата транспортних витрат з доставки хворого туриста або його тіла до країни постійного проживання;

8) репатріація останків туриста;

9) надання юридичної допомоги туристу при розслідуванні цивільних та кримінальних справ за кордоном.

Страхові події мають бути позначені в договорі, а також у правилах та умовах страхування. Виплата страхового забезпечення провадиться, якщо страховий випадок відповідає зазначеному у договорі. При страхуванні осіб, які виїжджають за кордон, до страхових випадків належать смерть (загибель), короткочасні, несподівані, ненавмисні захворювання та нещасні випадки (отруєння, травмування тощо), що відбулися лише у місцях, передбачених турпутівкою, а не у випадкових барах , кафе, під час прогулянкових катань на водних лижах, дельтапланах, конях і т. п. Страховими випадками при страхуванні осіб, які виїжджають за кордон, не вважаються хвороби хронічного, інфекційного та рецидивного захворювання хвороби).

Хто пропонує послуги ЗМС на вигідних умовах? У чому особливості обов'язкового пенсійного страхування? Які функції виконує Фонд обов'язкового соціального страхування?

Здрастуйте, шановні читачі! З вами експерт інтернет-журналу «ХітерБобер» та власник страхового полісу системи ОМС – Віктор Голіков.

Система медичного страхування загальнодоступна та обов'язкова. Тому знати про базову структуру, розуміти як влаштовано та працює соціальне забезпечення лікарськими послугами необхідно кожному жителю Росії.

Тому розташовуйте зручніше, ми починаємо прямо зараз!

1. Що таке обов'язкове медичне страхування?

Обов'язкове медичне страхування (ОМС) - це комплекс державних заходів, вкладених у надання необхідних медичних послуг населенню. Включає систему правових актів, економічних та організаційних рішень щодо реалізації гарантій загальної медичної допомоги.

Цей вид обов'язкового соціального страхування гарантований державою і визначає обсяг і якість безкоштовних послуг, що надаються медичними установами.

Система обов'язкового медичного страхування(ОМС) – одна з форм соціального захисту інтересів населення. У її основі лежать 2 закони: «Про основи охорони здоров'я громадян РФ» і Закон «Про обов'язкове медичне страхування».

Урядом затверджено базова програмаяка оголошує загальність, обов'язковість та перелік видів медичної допомоги на всій території Росії. На основі базової програми органами виконавчої влади розробляються та затверджуються у регіонах нашої країни територіальні (розширені) програмиЗМС.

Це означає, що держава на законодавчому рівні зумовила необхідне медичне втручання від звичайної «невідкладної допомоги» та травмпункту до високотехнологічних випадків та тонкої хірургії. Пацієнт має право на допомогу без обмеження вартості послуг. Для проведення медичних процедур необхідно лише підтвердження або призначення лікаря.

Допомога жителям регіонів надається за територіальною програмою даного округу. При цьому житель, який приїхав з іншого суб'єкта РФ, може розраховувати тільки на базову програму допомоги.

Приклад

Іван Васильєв, який проживає в Красноярську, приїхав на відпочинок до Криму. Сонце, гарні дівчата, спека та незвичні сибіряку напої зіграли злий жарт зі здоров'ям Івана. У найближчій поліклініці йому було надано першу медичну допомогу.

Подальше обстеження показало, що молода людина потребує спеціалізованого медичного втручання, яке може бути надано лише платно або за місцем проживання відпочиваючого. Довелося Івану терміново скоротити відпустку через хворобу і вирушати додому на лікування.

Скористатися правом безкоштовної медичної допомоги можуть усі застраховані особи, до яких належать:

• громадяни Російської Федерації;
• іноземні громадяни (тимчасово або постійно проживають біля РФ);
• особи без громадянства (тимчасово або постійно проживають біля РФ);
• особи, які мають клопотання про присвоєння або статус біженця.

Як учасник єдиної страхової системи, ви отримуєте медичний поліс. Його можна оформити у одному з пунктів видачі місцевих територіальних фондів. При цьому ви повинні мати при собі оригінали документів, що засвідчують особу або нотаріально завірені копії, якщо ви отримуєте поліс для інших членів сім'ї або просто для друзів та знайомих.

Це важливо

Забезпеченням гарантій обов'язкового соціального захисту населення займається некомерційна фінансово-кредитна організація - Федеральний Фонд ЗМС. Безпосередніми страховиками «на місцях» виступають компанії, що реалізують свою діяльність у регіонах Російської Федерації.

Усі одержувані від діяльності фонду доходи скеровуються на зміцнення фінансового стану ЗМС, контроль та акумулювання фінансових засобів для подальшого виконання програм охорони здоров'я Росії.

2. Яким буває обов'язкове медичне страхування – ТОП-5 основних видів

Отже, ми з'ясували, що таке ЗМС та як його отримати! Тепер розглянемо різноманітні види гарантованого захисту резидентів Російської Федерації.

Вид 1.

У багатьох країнах необхідною умовою для отримання візи є страхування подорожуючих за кордон. Крім обов'язкового страхування, можливо добровільне медичне страхування.

Поліс захисту здоров'я гарантує вам своєчасну організацію та оплату медичної допомоги у будь-якій країні світу без спустошення вашого гаманця! І якщо відпустка чи ділова поїздка затьмариться якоюсь недугою – це не буде хворобою ваших фінансів.

Вид 2. Страхування іноземних громадян

З 2016 року в Росії цей вид соціальної протекції іноземних громадян є обов'язковою умовою для законного перебування в Росії.

Оформляється при в'їзді весь планований термін незалежно від цілей прибуття. Крім того, цей вид страхування підтверджуватиме законність права перебування на території РФ.

Вид 3. Страхування новонароджених

Новонароджених треба страхувати в обов'язковому порядку за полісом матері протягом 30 днів з моменту появи на світ та до отримання свідоцтва про державну реєстрацію народження.

Потім батькам потрібно звернутися до страхової медичної організації для отримання полісу ЗМС на дитину.

Вид 4. Страхування дітей

З моменту отримання свідоцтва про народження страхуванням дітей займаються батьки або законні опікуни дитини аж до повноліття. Також при досягненні повної дієздатності змінюється статус утриманця. У такому разі молоді люди мають право самі обрати свою страхову компанію.

Вид 5. Обов'язкове пенсійне страхування

Належить до соціального пакету, що надається роботодавцем. Потрібно при працевлаштуванні. При нарахуванні зарплати службовцю перераховуються пенсійні внески до Державного Пенсійного Фонду РФ.

Однак працівник може самостійно визначити долю своїх відрахувань, передавши право на управління накопиченими коштами недержавному пенсійному фонду.

Більше інформації - у статті "".

Дивіться корисне відео, де розкрито питання обов'язкового пенсійного страхування.

3. Хто надає якісні послуги ОМС - ТОП-7 компаній з найкращими умовами страхування

На території Російської Федерації працює понад 200 компаній, що оберігають здоров'я росіян. Давайте розглянемо найбільш значущі їх

1) РЕСО-МЕД

Одна із провідних страхових медичних організацій. Входить до групи РЕСО. Взаємодіє з більш ніж 2000 медичних установ та провідних наукових медичних центрів РФ. Акцентує свою діяльність на індивідуальній роботі із клієнтами. Працює цілодобова гаряча лінія. Є можливість залишити повідомлення на сайті компанії.

Страхова компанія працює виключно на території м. Москви та Самарської області. Здійснює повний комплекс послуг із обов'язкового медичного страхування. Однією з перших організацій розпочала випуск електронних полісів ЗМС на пластикових носіях. На сторінці компанії працює «зворотний зв'язок».

Найдосвідченіша група компаній з медичного та соціального захисту населення. У січні 2016р. відсвяткувала свій 25-річний ювілей. Працює на території Москви та Московської області. Замовити та оформити страховий поліс можна цілодобово 7 днів на тиждень, у тому числі через Інтернет.

4) Росгосстрах-Медицина

Найбільший у Росії фонд соціального страхування. Для успішної та кваліфікованої діяльності на території РФ працює понад 1000 регіональних представництв. Кожен сьомий мешканець Росії отримує доступну та безкоштовну допомогу завдяки групі Росгосстрах.

5) СОГАЗ-Мед

Утримує лідируючі позиції багато років серед страхових медичних організацій. Постійно розширює та збільшує свою регіональну присутність. Зараз під вивіскою "СОГАЗ-Мед" аботає близько 700 підрозділів у 40 суб'єктах Російської Федерації. Впевнений лідер біля Далекосхідного федерального округу.

6) Альфа-Страхування

Входить до трійки лідерів на ринку страхування. Працює понад 270 представництв у регіонах Росії. Обслуговує близько 435 тис. підприємств та великих корпорацій. Компанія має універсальний портфель послуг, що налічує понад 100 продуктів. Крім обов'язкового медстрахування займається захистом громадян на добровільній основі.

7) Інгосстрах-М

Входить до складу страхової групи ІНГО. Відрізняється міжнародною спрямованістю своєї діяльності. Компанія входить до десятки лідерів ЗМС і здійснює свою діяльність на території 19 суб'єктів Росії. Ставить своїм завданням створення глибоко інтегрованої страхової співдружності.

У таблиці представлені основні показники медичних компаній:

№	Найменування	Кількість застрахованих ЗМС	Досвід роботи	Статутний капітал
1	РЕСО-МЕД	6,32 млн.	з 1992 р.	150 млн. руб.
2		72,2 тис.	з 1993р.	60 млн. руб.
3		1,3 млн.	з 1991р.	65 млн. руб.
4	Росгосстрах-Медицина	21 млн.	з 2002 р.	110 млн. руб.
5	СОГАЗ-Мед	18 млн.	з 1998р.	123 млн. руб.
6	Альфа-Страхування	10,8 млн.	з 1992 р.	5 млрд. руб.
7	Інгосстрах-М	6,56 млн.	з 1992 р.	172,3 млн. руб.

4. За що відповідає Фонд обов'язкового медичного страхування – основні функції організації

За виконанням основних завдань ЗМС спостерігає Федеральний фонд обов'язкового соціального страхування (ФФОМС)

Функція 1. Акумулювання фінансових коштів на обов'язкове медичне страхування

Фонд капіталізує і розподіляє відрахування страхових внесків, що надходять. Кошти фонду формуються з відрахувань за полісом ЗМС, які становлять 3,6% від оплати праці, причому 3,4% йдуть на рахунки територіальних фондів і 0,2% перераховуються до Федерального Фонду.

За непрацюючих громадян внески сплачує держава. Страхові кошти перераховуються і суб'єктами господарювання відповідно до Закону РФ.

З бюджету, що склався, направляються грошові потоки в територіальні фонди для формування оплати необхідного обсягу медичних послуг.

Функція 2. Забезпечення фінансової стабільності державної системи ЗМС

Основний напрямок діяльності фонду соцстрахування – зосередження фінансових активів для стабільного та ефективного виконання базовий програмиобов'язкового соціального страхування.

Федеральний фонд накопичує, перерозподіляє та своєчасно спрямовує виплати для фінансування територіальних програмЗМС. Накопичені кошти витрачаються також на поліпшення якості охорони здоров'я в цілому.

Потрібно розуміти, що ФФОМС відповідає за баланс між обсягом і якістю послуг. Контролюючи фінансові потоки, він створює умови для виконання програм медичної допомоги.

Функція 3. Забезпечення загального обов'язкового медичного страхування громадян

Третя основна функція ФФОМС - контроль закладів охорони здоров'я та забезпечення прав застрахованих осіб. Кожен учасник програм медичного страхування у Росії має законне право користуватися необхідною послугою щодо збереження свого здоров'я. Медичні установи зобов'язані надавати послуги за програмою ЗМС кожному, хто придбав страховий поліс.

>>

Медичне страхування- Це один з видів особистого страхування.
Метою медичного страхуванняє гарантія отримання громадянами медичної допомоги у разі виникнення страхових випадків. Розрізняємо два основні види медичного страхування – обов'язкове медичне страхування та добровільне медичне страхування. Існує і третій тип отримання медичних послуг – приватна медицина.

Обов'язкове медичне страхуванняє частиною державної системи соціального страхування. В основі системи обов'язкового медичного страхування лежать такі економічні та правові принципи:

1. Обов'язкове медичне страхування поширюється усім громадян країни незалежно від віку, статі, стану здоров'я, місця проживання та доходів. Усі громадяни країни мають право на отримання безкоштовних медичних послуг, включених до програми обов'язкового медичного страхування.
2. Програма обов'язкового соціального страхуванняфінансується державою.
3. Страхові внески перераховуються усім громадян, проте використання перелічених ресурсів здійснюється лише за зверненні по медичну допомогу – принцип " здоровий сплачує хворого " . Громадяни з різним рівнем доходу мають однакове право на отримання медичних послуг, однак нарахування до страхового фонду здійснюється залежно від обсягу особистого доходу – принцип "багатий платить за бідного".

Учасниками програми обов'язкового медичного страхування є:

1. Застраховані особи
   • Для непрацюючих громадян страхувальником є ​​держава від імені місцевих органів виконавчої.
   • Для працюючих громадян страхувальниками є підприємства та організації.
2. Установи, що здійснюють програму обов'язкового медичного страхування
   • Державні та територіальні фонди реалізують державну політику в галузі обов'язкового медичного страхування
   • Страхові медичні організації, а також медичні установи, які мають ліцензію на право діяльності в галузі обов'язкового медичного страхуваннята надання медичної допомоги, включеної до програми обов'язкового медичного страхування.

Фінансування програми обов'язкового медичного страхування здійснюється з фондів державного та нижчих бюджетів, коштів різних підприємств та установ, благодійних пожертв громадян та ін.

Обсяг медичної допомоги, передбачений програмою обов'язкового медичного страхування:

• Забезпечення первинної та швидкої медичної допомоги у невідкладних ситуаціях: пологи, травми, отруєння;
• Лікування в амбулаторних умовах хворих із хронічними захворюваннями;
• Лікування в стаціонарних умовах хворих на гострі захворювання, травми, медичну допомогу при пологах та абортах;
• Надання медичної допомоги вдома громадянам, які можуть самостійно відвідати лікарню;
• Організація профілактичних заходів, які включають дітей, інвалідів, ветеранів війни, вагітних жінок, хворих на туберкульоз та онкологічні захворювання, хворих з психічними розладами, а також хворих з інсультом та інфарктом міокарда;
• Надання стоматологічної допомоги у повному обсязі дітям, учням та студентам, вагітним жінкам, матерям, які мають дітей до 3 років, ветеранам війни;
• Видача медикаментів на пільгових умовах (для хворих із захворюваннями, включеними до програми пільгового обслуговування);

Поліс обов'язкового медичного страхування

Страховий поліс обов'язкового медичного страхування є документом, що підтверджує факт укладання договору щодо включення особи до програми обов'язкового медичного страхування. У страховому полісі зазначено номер договору страхування та термін його дії. Працюючим громадянам страховий медичний поліс видається установою чи організацією, де ця особа працює, а непрацюючим громадянам – державною страховою організацією. Страховий медичний поліс, а також документи, що засвідчують особу, повинні бути пред'явлені в обов'язковому порядку при зверненні за медичною допомогою. У разі якщо при зверненні за медичною допомогою особа з якоїсь причини не може пред'явити страховий поліс, вона повинна вказати медичну організацію, що застрахувала її, яка зобов'язана підтвердити факт страхування і забезпечити хворого медичним полісом для лікування в медичному закладі. При втраті страхового поліса видається його дублікат. Термін дії поліса припиняється з розірвання договору. При звільненні з місця роботи працівник зобов'язаний здати страховий поліс для того, щоб він був повернений страховику. При зміні місця проживання старий страховий поліс повертається, але в новому місці проживання виходить новий поліс. Страховий поліс дійсний лише на території держави, громадянином якої є застрахована особа. Отримати поліс можна в поліклініці за місцем проживання у разі пред'явлення необхідних документів. Застраховані особи мають право на відшкодування збитків, завданих їм у ході надання медичної допомоги. Порядок та розміри відшкодування збитків встановлюються судом.

Недоліки системи обов'язкового соціального страхування

Державна система медичного страхування громадян, у країнах часом нездатна забезпечити необхідної якості медичних послуг. Причиною цього є недостатність бюджетного фінансування та нераціональне розподіл уже наявних коштів.

Медичне страхування громадян, які виїжджають за кордон

Як показує практика туристичних компаній медичне страхування при виїзді зарубіжних країн це життєва необхідність, оскільки більшість громадян виявляються нездатними сплатити вартість медичних послуг, наданих їм у разі потреби там.

Для оформлення договору про медичне страхування за кордоном, які виїжджають за кордон громадяни, повинні звернутися до страхової компанії, яка має ліцензію на зайняття страховою діяльністю в галузі охорони здоров'я. Під час укладання договору застрахованій особі видають документ, що підтверджує факт страхування - страховий медичний поліс.

Об'єктом страхування є витрати застрахованого, пов'язані з розладом його здоров'я або смертю під час перебування за кордоном. Відшкодування коштів застрахованій особі страхової компанії має місце у разі виникнення страхового випадку. Страховий випадок передбачає порушення здоров'я або смерть застрахованого, які є наслідком раптового захворювання або нещасного випадку, що сталися із застрахованою особою під час його перебування у місці та моменті часу, зазначеному у страховому договорі.

Розлад здоров'я або смерть застрахованого не визнаються страховими випадками з таких причин:

• Вчинення застрахованим умисного правопорушення, яке спричинило шкоду його здоров'ю;
• Самогубство чи спроба самогубства, і навіть навмисне заподіяння собі тілесних ушкоджень;
• Алкогольне чи наркотичне отруєння;
• Участь застрахованої особи у військових діях чи народних виступах (страйку, повстання);

При настанні страхового випадку страхові кампанії, як правило, покривають витрати на стаціонарне лікування застрахованого та проведення діагностичних заходів. Також покриваються витрати на транспортування хворого (або його тіла) на батьківщину.

Страхова компанія не покриває витрати пов'язані з лікуванням хронічних захворювань, якщо вони прямо не загрожують життю застрахованого, витрати пов'язані з лікуванням психічних та онкологічних захворювань, витрати пов'язані з пластичними операціями та протезуванням, витрати на консультації та профілактичні заходи.

Сайт надає довідкову інформацію виключно для ознайомлення. Діагностику та лікування захворювань потрібно проходити під наглядом спеціаліста. Усі препарати мають протипоказання. Консультація спеціаліста обов'язкова!

Головна » Штрафи » Застрахованим обов'язковим медичним страхуванням є. Концепція медичного страхування. Недоліки системи обов'язкового соціального страхування